Cilindro Cruzado de Jackson

AFINAMENTO PARA VISÃO DE LONGE :

CILINDRO CRUZADO DE JACKSON

GENERALIDADES: 

Lente formada por dois planos de igual valor absoluto com sinais contrários, que encontram-se unidos por seu eixo plano e perpendiculares entre si.

Seus valores podem ser de 0.25 à 1.00 dpts., e até 3.00 dpts. para pacientes de baixa visão.

O eixo dos cilindros estão representado por:

• Pontos vermelhos: cilindro negativo

• Pontos verdes, brancos ou pretos: cilindro positivo.

Posições: Girando o cilindro 180º sobre o eixo do cabo, obtêm-se duas posições.

• Pontos vermelhos verticais se denomina POSIÇÃO A.

• Pontos verdes ou pretos verticais se denomina POSIÇÃO B.

Adicionalmente durante o desenvolvimento da técnica, se obterão outras duas posições. Estas se denominarão 1 e 2.

OBJETIVO: 

Afinar a prescrição em visão de longe, compreendendo:

• Eixo do cilindro.
• Poder do cilindro.
• Poder esférico.
• Determinar a adição para perto.

TÉCNICA

1. AFINAÇÃO DO EIXO DO CILINDRO:

1° Coloque a correção obtida na refração subjetiva.

2° Oclua o olho esquerdo.

3° Peça ao paciente que leia na tabela uma linha maior que a sua melhor A.V.

4° Explique ao paciente que ele deverá escolher uma letra da linha acima da melhor acuidade visual e que responda em qual posição vê melhor a letra, se é na primeira, segunda ou se as 2 estão iguais (nítidas ou borradas).

5° O examinador gira o cilindro cruzado nas duas posições com o cabo na direção do eixo.

6° Escolhida uma das posições, gire o eixo na armação de prova 5° em direção aos pontos vermelhos e continue afinando o eixo, colocando o cabo no eixo alterado.

7°Gira 10o. e realize o teste novamente.

8° Se necessário gire 5o. e realize o teste novamente.

9°O eixo do astigmatismo estará correto quando o paciente veja igualmente nítida ou borrada nas duas posições.

2. AFINAMENTO DO CILINDRO

1. Coloque os pontos vermelhos paralelos ao eixo do cilindro encontrado no subjetivo.


2. Apresente as três imagens ao paciente girando o cabo do cilindro cruzado e pergunte:

Em qual das três posições vê melhor? A, B ou estão iguais.


3. Possíveis Respostas:

- Vê melhor quando os pontos vermelhos coincidem com o eixo do astigmatismo:

AUMENTE cilindro negativo em passos de 0.25 dpts. E continue girando o cilindro cruzado, se continua preferindo as imagens quando esteja posicionado os pontos vermelhos, aumente -0,25 no eixo correto e sai realizando até que as imagens sejam similares.

- Vê mais nítido quando os pontos verdes coincidem com o eixo do astigmatismo: DIMINUA cilindro negativo em passos de 0.25 dpts. até que as duas imagens sejam similares.

NOTA: Se existe mudança na resposta ao variar 0.25 dpts., e as imagens não chegam a ser igual, tome como valor cilindro o mais positivo.


POSICIONAR PONTOS VERMELHOS NO SENTIDO DO EIXO ENCONTRADO E GIRAR EM AMBAS POSIÇÕES PERGUNTANDO QUAL IMAGEM PERCEBE MELHOR.

PONTOS VERMELHOS: ACRESCENTAR CIL NEGATIVO.

PONTOS PRETOS: DIMINUIR CIL NEGATIVO.


3) AFINAMENTO DO ESFÉRICO

7. Mude o optotipo para a cruz.

8. Coloque o cilindro cruzado na posição A (VERMELHO A 90º. E VERDE OU PRETA A 180º.) NÃO GIRAR.

9. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido: Horizontal ou vertical?


4. Possíveis respostas:

• Vê melhor o componente HORIZONTAL, AUMENTE poder positivo ou DIMINUA poder negativo em passos de 0.25 dpts. até que os dois componentes sejam igualmente vistos.

• Vê melhor o componente VERTICAL, DIMINUA poder positivo ou aumente negativo em passos de 0.25 dpts. até que os dois componentes sejam igualmente vistos.

5. Tome a A.V.

6. Repita todo o procedimento de afinação para o olho esquerdo, ocluindo o olho direito.

RECOMENDAÇÕES: 

Em astigmatismo oblíquo, em astigmatismo irregular, em astigmatismo regular muito baixo ou muito alto, os resultados nem sempre são confiáveis.


16.1.2- AFINAMENTO VISÃO PRÓXIMA OBJETIVO: Afinar a correção para a correção de visão próxima, a uma distância de trabalho determinada segundo os requerimentos do paciente (adição: Add) .

TÉCNICA

1. Coloque a correção tentativa par a visão de perto segundo a tabela de compensação para a distância de trabalho, sobre a correção para visão de longe já afinada.

2. Oclua o olho esquerdo do paciente.

3. Coloque o cilindro cruzado em POSIÇÃO A (vermelha 90º. verde ou preta a 180º.).

4. Peça ao paciente que fixe a cartilha para visão de perto, colocada à sua distância habitual de trabalho.

5. Pergunte: Qual dos componentes da cartilha (horizontal ou vertical) se vê mais negro ou mais nítido? Ou iguais?

6. Se o paciente reporta ver melhor:

• Os componentes horizontais, AUMENTE o poder positivo do esférico em passos de 0.25 dpts, até que os componentes da cartilha sejam similares ou se inverta o padrão (vê melhor os componentes verticais).

COLOCAR O CABO EM DIREÇÃO AO EIXO DO CILINDRO ENCONTRADO NO SUBJETIVO, NESTE CASO A 180º

• Os componentes verticais, DIMINUA o poder positivo do esférico em passos de 0.25 dpts. até que pós componentes da cartilha sejam similares ou se inverta o padrão ( vê melhor os componentes horizontais).
• Se ver iguais, a tentativa para perto está correta.

7. Repita o procedimento para o olho esquerdo

Técnica monocular de emborronamento

TÉCNICA MONOCULAR DE EMBORRONAMENTO:

1. Adicione monocularmente ao valor do esférico da retinoscopia, um valor de 2 a 3 vezes mais positivo, de forma que faça com que o paciente enxergue bem borrada a letra 20/200 do optotipo localizado a 6 metros de distância.

2. Explique ao paciente que verá borrado e que necessita de sua máxima colaboração, para que ele leia as linhas do optotipo à medida que vai identificando, mesmo que não as veja totalmente nítida.

3. Diminua o valor da lente positiva em passos de 0.25 dpts, de maneira que o paciente consiga ler cada vez melhor as linhas dos optotipos sem ser necessário ver completamente nítida.

Para controlar melhor a acomodação, não retire as lentes de uma vez, peça  ao paciente que feche os olhos e abra somente quando a lente estiver em frente ao seu olho, ou seja, fechando e abrindo os olhos entre a mudança das lentes.

4. Ao chegar a uma acuidade visual bem borrada de 20/40 (não deixe que o paciente veja nítido esta linha pois a margem de erro será grande), mude o optotipo para o dial ou leque astigmático, para obter a correção cilíndrica.

5. Determine o eixo do astigmatismo perguntando ao paciente:
Qual das linhas vê mais negra? Qual ressalta mais?

POSSÍVEIS RESPOSTAS

• Todas se vêem igualmente negras - isso significa que não possui astigmatismo e o que necessita ou o que tem no momento é o correto.

• Caso responda que uma das linhas ressalta mais, então a 90º de sua posição está o eixo do astigmatismo.

Neste momento, multiplicar a linha de melhor visão, no caso a de número 6 x 30° que dará como resultado o eixo de 180°, no qual serão colocadas lentes plano-cilíndricas de -0,25 em -0,25 a 180° até  que o paciente reporte ver todas as linhas iguais do leque ou dial astigmático.

Agregar cilindros negativos, com o eixo orientado na direção antes determinada, até que o paciente indique que ver com a mesma intensidade todas as linhas do optotipo.

Projetar de novo o optotipo de acuidade visual, ou seja, acertado o valor e eixo do cilindro, retornar à linha de 20/40 do optotipo e ir desmiopizando (diminuindo as esferas positivas) até conseguir a melhor acuidade visual com nitidez.

Passar a continuação a afinar o eixo e a potência do cilindro

POSSÍVEIS RESPOSTAS

Se inicialmente o paciente vê todas as linhas com a mesma intensidade entendemos que o paciente não tem astigmatismo.

Quando nos indica que vê uma linha mais escura que o resto, entendemos que o paciente tem astigmatismo e procedemos a realizar o exame antes descrito.

No caso de que o paciente indique ver mais de uma linha escura significa que realizamos erroneamente a miopização ou que o paciente não entendeu o teste. Deveremos aumentar a miopização até que veja unicamente uma linha do teste mais escura que o resto.

Quando o paciente nos diz que não vê nenhum símbolo sobre a parede de projeção do círculo horário pode ser devido a:

- Que fizemos uma excessiva miopização.
- Que o paciente tem uma acuidade visual inferior à requerida.

6. Oclua o olho direito e repita o procedimento.

Nota : A utilização do dial tem como requisito ter uma A.V. não inferior a 20/40.

RECOMENDAÇÕES:

Tenha em conta que a lente negativa aumenta o contraste, o que pode ser interpretado pelo paciente como melhor visão recorde que um aumento na A.V. somente pode significar maior descriminação e não melhor qualidade da imagem.

Subjetivo para visão de longe

TESTES REFRATIVOS

SUBJETIVO PARA VISÃO DE LONGE

GENERALIDADES: 

Prova utilizada para verificar e afinar a correção refrativa obtida por meio de técnicas objetivas, controlando a acomodação.

OBJETIVO: 

Formular ao paciente a lente mais positiva com que tenha a melhor A.V. com conforto para visão de longe monocular, para logo ser balanceada binocularmente.


Antes de iniciarmos os conceitos do Subjetivo, é necessário conhecer os diferentes tipos de dial astigmático que podem existir.

No Dial de Snellen, quando o paciente reporta ver umas das linhas mais nítidas, o eixo do astigmatismo será sempre ao contrário de 90°.
Por exemplo, se o paciente reporta ver a linha de 15° mais nítida, o eixo do astigmatismo será a 105°. Vale lembrar que o defeito encontra-se a 15°, porém só será corrigido se colocarmos o eixo a 105°.


     
       DIAL DE SNELLEN                                                                                                                                                          
DIAL OU LEQUE ASTIGMÁTICO - O leque astigmático deve seguir sempre a mesma orientação horária conforme o desenho.

Porém há que tomar cuidado porque existem alguns optotipos que possuem o leque astigmático já com a anotação própria do eixo do astigmatismo.

DIAL OU LEQUE ASTIGMÁTICO HORÁRIO

Determinar a direção destas linhas e fazer uma comparação com as horas do relógio. Multiplicar a menor hora de tal direção por 30º, com o que se obtém o eixo do cilindro negativo do astigmatismo.
Exemplo:
Se o paciente nos reporta que vê mais nítida a linha número 2, realizaremos o cálculo do eixo do astigmatismo da seguinte forma:

2:00 x 30º = 60º sendo este o eixo do cilindro negativo do astigmatismo

As duas formas de neutralizar o movimento das sombras

IMPORTANTE!!!

Existem duas formas de neutralizar o movimento das sombras:

1. Com lentes esféricas unicamente, método mais fácil quando se inicia a aprendizagem da retinoscopia e muito utilizada quando se trabalha com réguas de esquiascopia ou em casos de astigmatismos irregulares. 
2. Combinando lentes esféricas e plano – cilíndricas, método mais utilizado atualmente.

RL = 1 /DTm RL = Lente do Retinoscópio
DT = Distância de Trabalho

1) NEUTRALIZANDO COM LENTES ESFÉRICAS:

1. Com a fenda luminosa do retinoscópio vertical, ilumine o olho e observe o reflexo dentro da pupila. Inicie realizandomovimentos para direita e esquerda e observe se existe algum outro movimento mais escuro, como uma sombra, que acompanha ou está contrário ao movimento da fenda. Caso o movimento da sombra acompanhe o reflexo luminoso, estamos diante de uma hipermetropia e iniciamos colocando lentes esféricas positivas de +0,25D em +0,25 D até neutralizar esta sombra, ou seja, até que preencha somente com o reflexo da fenda luminosa do retinoscópio.

2. Gire a faixa 90º posicionando neste caso a fenda a 0° e realize o mesmo procedimento que o item anterior, se necessário sobreponha lentes até neutralizar este meridiano.

3. O primeiro meridiano encontrado é utilizado como esférico.

4. A neutralização do segundo meridiano é o valor do cilindro.

5. O eixo será sempre do primeiro meridiano neutralizado.

6. Tome a acuidade visual com o resultado final monocular e binocularmente; registre os dados.

O valor final será o valor total da ametropia, sendo que vale salientar que este não será o valor prescrito para o uso de óculos, mas o valor total que deverá ser afinado nos passos seguintes.

• A. Cuidado para não confundir e somar o valor da lente de trabalho com o valor final da ametropia. Por exemplo a sua distância de trabalho é 50cm, portanto você usará +2,00 em ambos olhos de acordo com a tabela, e você neutraliza ambos meridianos com +0,50. Então o valor final da sua retinoscopia será +0,50, uma hipermetropia simples. Trate de esquecer a influência das lentes de trabalho na retinoscopia, porém nunca esqueça de colocá-las para ter êxito na sua retinoscopia.

• B. Não esqueça de trabalhar sempre com o espelho plano no seu retinoscópio, se tiver dúvida, olhe para a largura da fenda e escolha a fenda de maior largura, esta é dada movimentando a luva situada abaixo da cabeça do retinoscópio.

2) NEUTRALIZAÇÃO COM LENTES ESFÉRICAS E PLANO – CILÍNDRICAS

1. Diminua a lente positiva até que o movimento desapareça ou se inverta. Quase sempre não há um ponto definido, mas sim uma zona neutra, desde o último contra até o primeiro a favor. O aparecimento de sombras irregulares e a velocidade são tão rápidos que as sombras tornam-se quase imperceptíveis a medida que se aproxima da zona neutra, que pode dificultar a determinação exata do ponto neutro.

2. Agora gire a banda do retinoscópio em 90º:

Se todos os meridianos se neutralizam de forma similar e o movimento das sombras é igual ao meridiano anterior, não há astigmatismo = defeito esférico.

Se existe um movimento contra: adicione cilindro negativo com o eixo no meridiano horizontal, até obter o ponto neutro ou o último movimento contra = astigmatismo a favor da regra.

Se existe um movimento a favor no meridiano vertical, indica a existência de um astigmatismo contra a regra e deve-se neutralizar primeiro este meridiano: adicione lentes positivas até neutralizar e volte ao meridiano horizontal onde encontrará um movimento contra. Neutralize com cilindro negativo com eixo vertical.

Se não coincide o eixo da banda do retinoscópio com o eixo do astigmatismo, perdendo o reflexo, nitidez e ademais se observa ruptura no alinhamento do reflexo da pupila e a banda externa, você está diante de um astigmatismo irregular. Mova a banda até que recupere sua continuidade e adicione cilindro negativo com o eixo paralelo da banda.

3. Ao registrar os dados obtidos não esqueça de compensar a distância de trabalho.

4. Repita o procedimento para o olho esquerdo.

5. Tome a AV com o resultado obtido monocular e binocularmente. Registre os dados.