Anamnese

Sobre o exame optométrico, anamnese e a história clínica do paciente

O exame optométrico é realizado pelo optometrista, com a finalidade de identificar o estado motor, sensorial e funcional do sistema visual, bem como compensar o defeito refrativo encontrado, através da prescrição de lentes, ou remeter o paciente ao especialista necessário, psicólogo, oftalmologista, terapeuta ocupacional, clínico geral, neurologista dentre outros.

Objetivos da anamnese:

·                     Identificar o problema principal pelo qual o paciente veio à consulta, assim como problemas secundários.

·                     Permitir uma visão generalizada do caso. 

·                     Orientar na solução do problema principal da consulta.

·                     Controlar a evolução do caso e a resposta ao tratamento.

·                     Ajudar na investigação clínica e epidemiológica.

PARTES DA HISTÓRIA CLÍNICA:

1.            DADOS DO PACIENTE

2.            ANAMNESE

3.            ACUIDADE VISUAL

4.            OPTOTIPOS

5.            EXAME EXTERNO

6.            EXAME SENSORIAL

7.            EXAME MOTOR

8.            EXAME REFRATIVO

9.            PROVA AMBULATORIAL

10.         DIAGNÓSTICO

11.         CONDUTA

12.         CONTROLE

ANAMNESE:

Consiste na entrevista, deve conter toda a história de saúde geral e ocular do paciente.

Tem a finalidade de identificar o motivo principal da consulta.

Precisar dados sobre a sintomatologia.

Dialogar com o paciente, facilitando-lhe conhecer os perfis psicológicos, sociais, culturais e econômicos.

Avaliar a informação.

I. MPC: motivo principal da consulta

II. Sinais e sintomas

III. Antecedentes pessoais

IV. Antecedentes familiares

Sinais e Sintomas (sintomatologia)

• Sinal:

É a manifestação objetiva da doença, física ou química, diretamente observada pelo profissional, ou seja, quando o examinador percebe alguma alteração.

• Sintoma:

Quando o paciente reporta (narra) o que sente, para o examinador:

cefaléia (dor de cabeça), visão borrada para longe ou perto, defeitos no campo visual, moscas volantes, perda súbita da visão, diplopia, dor ocular, ardência, prurido ocular, sensação de corpo estranho, etc.

É a sensação referida pelo paciente.

Sintoma divide-se em 3 categorias básicas:

• Anormalidades da visão: dificuldade de visão para longe e/ou perto, etc.

• Anormalidades de aparência ocular: olho vermelho, lacrimejamento, etc.

• Anormalidades de sensação ocular: dor e desconforto.

Observações importantes sobre a anamnese

O conhecimento das estruturas oculares, das patologias e dos distúrbios da visão, é fundamental, para que o examinador inicie uma história clínica com segurança, pois a observação dos sinais e a análise dos sintomas referidos pelo paciente, vão sendo associados facilitando o exame e solucionando com maior eficácia o motivo da consulta.

Os sinais e sintomas devem ser anotados levando-se em conta:

·                     Localização, em caso de sinais (nasal/temporal/superior/inferior/360º) e em casos de dor de cabeça (frontal, parietal, temporal, interciliar, occipital);

·                     Associado com atividades oculares, após esforço visual, durante a leitura. Duração e freqüência: se amanhecer com os olhos vermelhos/dor de cabeça ou tem dor de cabeça no final do dia. Como ocorrem os sintomas: todos os dias, 1x por semana, muito raramente.

Antecedentes Pessoais:

1.            Devem ser dirigidas perguntas do tipo: Já usou /Usa óculos, há quanto tempo. 

2.            Acidentes envolvendo cabeça: golpe, queda de escada, acidente automobilístico, outros.

3.            História de acidentes oculares: golpe, corpo estranho, objetos cortantes, queimaduras.

4.            Medicamentos em uso.

5.            Cirurgias gerais e oculares realizadas.

6.            Doenças sistêmicas, como diabetes, hipertensão arterial, colesterol, e doenças alérgicas;

7.            Tratamentos oculares realizados x tempo: conjuntivite, calázio;

8.            Internações / atendimento ambulatorial: motivo

Antecedentes Familiares

1.            História de doenças oculares na família como catarata, glaucoma.

2.            História de doenças sistêmicas na família

3.            Problemas refrativos na família, porém descartar uso de óculos na presbiopia porque esta é um processo fisiológico de todo ser humano;

4.            Medicamentos e tratamentos usados pelo parentesco de 1. º grau do paciente.

5.            História de cirurgias oculares na família.