Refração Com Fenda Estenopeica

REFRAÇÃO COM FENDA ESTENOPÊICA

O objetivo da fenda estenopêica é identificar o eixo do astigmatismo, quando não temos em mãos o retinoscópio.

A vantagem do uso da fenda é que o paciente participa, facilitando assim nosso trabalho.


REQUISITO:

• A refração com fenda estenopêica, é mais eficaz e correta nos casos de acuidade visual menor de 20/30.


TÉCNICA:

• Oclui-se o olho esquerdo e coloca-se a fenda no olho direito do paciente.

• Sem lente no olho direito, somente com a fenda, pede-se ao paciente que gire o botão da armação de provas até achar o melhor ponto de visão (eixo). Olhando na tabela de optotipos em uma linha intermediária.

• Anote o eixo escolhido pelo paciente e sempre preste muita atenção à linha do optotipo que o paciente alcança observar.

•  Pega-se uma lente negativa e outra positiva de 0.50 D e pergunta-se ao paciente com qual delas vê melhor.

•  Caso o paciente escolha, por exemplo – 0.50 D, guardamos a + 0.50 D e pegamos a lente de – 0.25 D e novamente perguntamos ao paciente com qual delas vê melhor. Caso o paciente escolheu a – 0.50 D, guardamos a – 0.25 D e apanhamos a – 0.75 D e novamente pedimos com qual delas vê melhor; 
• Assim por diante até que ele reporte duas vezes ou mais sua preferência pela mesma lente.

• Anotamos a dioptria e o eixo : EX: - 0.50 D x 90º

• Depois de definido a primeiro meridiano, inverte-se a posição do eixo, porém desta vez é o examinador que movimenta o botão da armação de prova. O paciente participa apenas respondendo durante o exame.

• Então, se o melhor meridiano escolhido inicialmente pelo paciente foi 90º , o examinador coloca a fenda à 180º e procede do mesmo modo que os itens E F : EX: - 1.25 D x180º

• A 90º ele requer – 0.50 D
• A 180º requer – 1.25 D

• O resultado final poderá ser expresso de duas formas:
• a) - 0.50 – 0.75 x 90º
• b) - 1.25 + 0.75x 180º

• Ou seja: se obedecermos ao primeiro eixo 90º, tomamos como esférico – 0.50. De – 0.50 até – 1.25, a diferença é de – 0.75, que nada mais é do que a força cilíndrica. O eixo que tomaremos é sempre o mesmo da força esférica encontrado inicialmente pelo paciente.

• c) Somente mudaremos o eixo escolhido pelo paciente se usarmos a lente transposta.

Tipos de ceratometria

TIPOS DE CERATOMETRIA:

1) Ceratômetro de Javal – Schiotz

OBJETIVO
Medir os raios de curvatura e a potência dos meridianos principais da superfície anterior da córnea e conhecer a natureza da córnea.
MATERIAL
Ceratômetro de Javal

MÉTODO
Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Este passo é muito importante para que a medida obtida seja exata, se a ocular não estiver bem enfocada induziremos um erro na tomada da medida.

Pedir ao paciente que apóie o queixo e a testa em seus respectivos suportes.

Ocluir o OE.

Mover o suporte do queixo para cima ou para baixo até que a altura dos olhos do paciente coincida com a marca que existe no lado esquerdo do suporte do queixo.

Indicar o paciente que olhe o ponto luminoso de fixação que existe no interior do instrumento.

Alinhar o instrumento com o olho do paciente.

Este primeiro ajuste se faz olhando por fora do ocular, alinhando com a alavanca de controle, a marca e a mira do instrumento com o centro da pupila do OD do paciente.

Focalizar e centrar a imagem das miras reflexadas pela superfície anterior da córnea.

Este segundo ajuste é mais preciso.

Realiza-se olhando através da ocular e deslocando o instrumento para frente ou para trás.

Tomar a medida do primeiro meridiano principal horizontal, alinhando a linha de fé das imagens centrais, fazendo-as coincidir tangencialmente, sem que se sobreponham.

Memorize o valor do raio de curvatura, da potencia e o meridiano em que se foi determinada à medida.

Girar o instrumento, 90.º aproximadamente até localizar o outro meridiano principal vertical.

Tomar a medida do segundo meridiano principal vertical, alinhando de novo a linha de fé das miras centrais e, seguidamente, fazê-las coincidir tangencialmente.

Anotar os valores.

Primeiro os valores memorizados do meridiano horizontal, seguidos dos valores que correspondem ao meridiano vertical.

Realizar outra vez todos os passos para o OE ocluindo o OD.

NOTA: o ceratômetro de Javal-Schiotz está composto por duas miras: uma é um retângulo de cor vermelha por uma linha central (linha de fé), e a outra é uma escada dupla de cor verde, também separada por uma linha de fé, cada uma das escalas representa uma dioptria de astigmatismo.

Olhando através do ocular, e graças ao sistema duplo que incorporam estes instrumentos para facilitar a medida, podemos observar sobre a córnea uma dupla imagem de cada mira, duas verdes e duas vermelhas.
Para tomar as medidas somente teremos em conta as miras centrais. Foram escolhidas essas cores que são complementarias para que, se as miras se superpõem. Se veja a parte superposta de cor branca.
Quando duas miras estiverem alinhadas faz-se a leitura do aparelho.


MEDIDA

Primeiro realiza-se a medida de um dos meridianos principais da córnea.
Para que a medida seja perfeita deve-se girar o suporte das miras do queratômetro com comando de medida, até conseguir um perfeito alinhamento das miras centrais. Em seguida, ajustamos as miras de tal forma que ambas fiquem tangenciais entre si, sem que se superponham nem se separem. Nesta posição tem que se memorizar a medida do raio e a potencia corneal que nos vem indicada, em mm e dioptrias respectivamente. Uma vez realizada esta primeira medida giramos o instrumento aproximadamente 90.º em busca do outro meridiano principal da córnea.

Ao buscar o segundo meridiano principal pode ocorrer: Que as miras se mantenham unidas tangencialmente; indicam que não existe astigmatismo corneal.
Exemplo 1: valor de astigmatismo da face anterior da córnea no OD: O valor da potencia astigmática é a diferença que existe entre os dois meridianos. O valor do eixo do astigmatismo vem dado pelo meridiano de menor potencia. 90.º -0,25dpt
Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia.

Exemplo 2: Valor do astigmatismo da face anterior da córnea no OE: 0.º -0,50dpt
Astigmatismo corneal direto, por ser o meridiano vertical de maior potencia.

Exemplo 3: A diferença que existe na potencia dos meridianos do OD é de 0,05 mm; isto implica que o valor do astigmatismo corneal é de 0,25dpt e o eixo do astigmatismo é a 90.º por ser este meridiano o de menor potencia.
Valor do astigmatismo corneal do OD: 90.º - 0,25 dpt

NOTA: é conveniente repetir em cada olho, um par de vezes a medida ceratométrica.

2) Ceratômetro de Helmholtz

OBJETIVO
Determinar o raio de curvatura e a potencia dos meridianos principais da face anterior da córnea e conhecer a natureza da córnea.

MATERIAL
Ceratômetro de Helmholtz (B&L)

MIRAS
Alinhar até sobrepor os sinais de – e +
Faz-se então a leitura do aparelho.

MÉTODO
Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Este passo é muito importante para obter valores exatos.

Pedir ao paciente que apóie o queixo e a testa nos respectivos suportes;

Ocluir OE

Ajustar a altura dos olhos do paciente até que estes coincidam com uma marca que existe ao lado esquerdo do suporte do queixo.

Alinhar o nivelador visual do ceratômetro com a abertura palpebral temporal do OD.

Indicar ao paciente que os dois olhos devem estar abertos e que deve fixar na imagem do olho que se vê reflexada no centro do instrumento.

Deslocar suavemente o ceratômetro horizontalmente, até que o examinador observe, sem mirar através da ocular, a imagem da mira ceratométrica reflexada sobre a córnea.

Olhar através da ocular

Mover verticalmente o instrumento até que a cruz central vista através da ocular fique no centro do círculo inferior que está situado mais à direita.

Focalizar a imagem reflexada, movendo o instrumento para frente o para trás, até que se consiga que o círculo inferior e mais à direita que se vê inicialmente desdobrado seja visto uma imagem simples, de maneira que somente se vejam três círculos na imagem que se reflexa sobre a córnea.

Manter constantemente o enfoque e tomar a medida do meridiano horizontal, superpondo os sinais positivos, com o comando à esquerda. Em seguida tomar a medida do meridiano vertical superpondo os sinais negativos com o comando da direita. Ambos comandos são girados alternativamente até que as cruzes e os sinais negativos estejam alinhados.

Realizar outra vez todos os passos para obter as medidas do OE.

No caso de estar diante de um astigmatismo oblíquo, se observará que a imagem dos três círculos se está focalizada sobre a córnea, mas os sinais positivos e negativos da imagem reflexada da mira não coincidem, estão desalinhadas.

Neste caso devemos atuar: primeiro girando o corpo do instrumento até alinhar os sinais positivos e negativos, em seguida superpor os sinais positivos e negativos para poder obter a medida dos meridianos principais.


VALORES NORMAIS - Os valores normais da potencia ou poder da superfície anterior da córnea estão compreendidos entre 48,25dpt a 39,75dpt e o valor dos raios de curvatura corneais estão compreendidos entre 7,00 mm – 8,50 mm.

Anotação dos resultados ceratométricos - A anotação optométrica dos valores ceratométricos é a seguinte:

OD: 44,50 Dpt a 10º // 43,00 Dpt a 100

OE: 44,75 Dpt a 5 // 44,25 dpt a 95

Exemplo 1: valor do astigmatismo da face anterior da córnea no OD: O valor da potencia astigmática é a diferença que existe entre os dois meridianos. O valor do eixo do astigmatismo é dado pelo meridiano de menor potencia. 100º -1,50dpt

Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia.

Exemplo 2: Valor do astigmatismo da cara anterior da cara ou face anterior do OE: 95º -0,50 dpt Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia.

FORMAS DE ANOTAÇÃO DA QUERATOMETRIA

1) Meridiano Horizontal /Meridiano Vertical x Eixo + Plano

2) Meridiano + Plano/ Meridiano + Curvo x Eixo Meridiano + Plano

3) Cilindro Eixo + Plano/ Meridiano + Plano

4) Meridiano Horizontal x Eixo/Meridiano Vertical x Eixo

O cilindro é a diferença.

MIRAS OVALADAS: Astigmatismo Corneal Alto.

MIRAS ENTRECORTADAS: Cirurgia Refrativa, Corpo Estranho.

MIRAS DISTORCIDAS: Queratopatias, Patologias Corneais.

Ceratometria

QUERATOMETRIA OU CERATOMETRIA

É uma técnica clínica objetiva que se utiliza para medir a curvatura da superfície anterior da córnea e conhecer o valor do astigmatismo corneal já que a córnea é um elemento importante na refração ocular.

A informação que nos proporciona o ceratômetro é de grande ajuda, em pacientes que apresentam um reflexo retinoscópico pobre pela existência de opacidades nos meios intra-oculares ou bem por apresentar um elevado defeito refrativo.

Também é de grande utilidade quando há pouca colaboração no exame subjetivo por parte do paciente (crianças, pessoas com problemas psicológicos...) ou ainda em pessoas que desejam uma adaptação de lentes de contato.

Ao realizar a medida ceratométrica também obtemos informação da estabilidade da superfície corneal, como pode ser, a presença de ceratocone, ou ainda de anormalidades degenerativas que afetem a córnea, e também em controlar a evolução da ceratometria radial, ceratoplastias ou outras cirurgias corneais.

GENERALIDADES:

Serve para determinar:

• A quantidade e o eixo do astigmatismo corneal. Relaciona-se de forma direta com o astigmatismo refrativo. 

• Em lentes de contato, a curva base e o tipo de lente a adaptar.

• O estado corneal e controlar variações em sua estrutura.

• A relação entre a curvatura corneal e o estado refrativo.

REQUISITO:

Para realizar a queratometria necessita-se transparência corneal e uma superfície regular que permita o reflexo das miras. Também é necessário certo grau de colaboração por parte do paciente.

ETIMOLOGIA (origem da palavra):

CERATOS: córnea

METRIA: medida

Definição: Medida da córnea

Tipos de oftalmoscopia

• OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA (REFLEXO DE BRUCKNER)

É conveniente fazer uma observação a uns 30 ou 40 cm de distância dos meios intra-oculares antes de iniciar a oftalmoscopia propriamente dita.

TÉCNICA:

• Com a finalidade de observar a transparência dos meios, peça ao paciente que olhe para um ponto fixo (E do optotipo). 

• Com o gabinete escuro, para que produza uma midríase ampla, coloque-se a 50 cm em frente ao paciente (alinhado com o eixo e com o oftalmoscópio em zero dioptrias), observa-se um fundo vermelho claro e contínuo.

• Qualquer opacidade, se vê como um ponto negro e contrasta com o fundo de olho.

PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos intensa e sem nenhuma opacidade.

MEIOS INTRAOCULARES: se existe alguma opacidade, esta seria negra sobre o fundo vermelho.

LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma opacidade deveremos localizá-la e determinar se é
fixa ou móvel.

• OFTALMOSCOPIA DIRETA 

É utilizada para observar em detalhes as estruturas.

TÉCNICA:

• Deve realizar-se em uma sala com iluminação diminuída.
• Peça ao paciente que olhe um ponto fixo em frente.
• Com o oftalmoscópio em sua mão direita examine o olho direito do paciente.
• Utilizando a roda de lentes, de potencias que vão desde +20 dpt a –35 dpt, se estudarão estruturas como pálpebras e córnea (+20dpt), câmara anterior (+17dpt), íris e cara anterior do cristalino (+15dpt), corpo vítreo (+8, +6, +4dpt), até a retina (+2,0 a –2,0dpt). A observação se realiza a uns 2,5 cm.
• Coloque-se a uma distância de 2,5 cm com uma lente + 20.00 D e uma inclinação de mais ou menos 30 graus e observe a córnea.
• À medida que reduza, em forma gradual a potência positiva da lente, o foco de observação se estende para traz e para dentro do olho.
• Córnea e filme lacrimal: lente +20 D a +25 D
• Câmara Anterior: lente +17 D a +20 D
• Cristalino: +10 D a +12 D
• Humor vítreo: +6 D a +8 D
• Retina: Neutra a -2 D

OBS: Estes valores valem sempre que estivermos diante de olhos Emétropes (paciente e examinador).

O poder da lente depende do erro refrativo do paciente e do examinador.
Logicamente, dependerá da ametropia do paciente, as lentes a serem utilizadas para a observação, assim, por exemplo, um míope de  –3,00 dpt precisará ser observado através da lente de –3.00 e um afácico, com uma lente suficientemente + para compensar seu defeito.

Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer anomalia.
Caso observe alguma opacidade, peça ao paciente que mova suavemente o olho horizontal e verticalmente, para determinar o lugar de colocação da opacidade. Assim: movimento a favor: implica dizer que a opacidade está antes do ponto nodal (córnea, cápsula anterior do cristalino e/ou núcleo do cristalino). Movimento contra: implica dizer que está depois do ponto nodal (cápsula posterior do cristalino e/ou vítreo). Ao anotar o local onde se encontra a opacidade, deve-se fazer com referência a colocação dos números do relógio.

A inclinação de + ou – 30 graus temporalmente, se realiza para chegar diretamente à cabeça do nervo óptico.

No fundo de olho deve-se levar em conta:

É conveniente seguir uma ordem sistemática na observação, para não esquecer nenhuma estrutura:

1. PAPILA OU CABEÇA DO NERVO ÓPTICO:

• Observaremos suas bordas que devem ser definidos, a cor do disco (amarelo suave), o tamanho e a forma (redonda, ligeiramente ovalada vertical / horizontal) escavação que não deve alcançar nunca a borda do disco, a pulsação venosa.

2. DA ESCAVAÇÃO: 

• Analisar a proporção do diâmetro da escavação em relação ao diâmetro da papila. Anotação: 0,1 – 1,0. Obs.: Até 0,5 simétrico normal, além de 0,5 simétrioco anormal (suspeita de glaucoma) e diferença de 0,2 assimétrico anormal(suspeita de glaucoma).

3. PROFUNDIDADE DA ESCAVAÇÃO:

• Aumentar a lente negativa desde o bordo papilar até observar a lâmina crivosa. Tendo em conta a diferença entre a lente inicial e a final (cada 3.00 D equivale a 1 mm de profundidade).

4. VASOS: 

• Observaremos seu recorrido desde a papila até a periferia, sua tortuosidade, os cruzamentos artério-venosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e duas vezes mais grossas. (relação 2:1)

5. MÁCULA: 

• Situada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de distância. Observaremos o brilho foveal, sua uniformidade e ausência de vasos. Mude para a mira do retículo de fixação e peça ao paciente que olhe a luz, enquanto oclui o outro olho. É avascular, cor vermelho cereja com um reflexo central brilhante (fóvea). Repita o procedimento com o olho esquerdo, colocando o oftalmoscópio na sua mão esquerda e observando também com seu olho esquerdo.

6. FUNDO DE OLHO: 

• Observaremos sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas vermelhas ou brancas no fundo de olho, senão que deve estar limpo de qualquer alteração. Cor do fundo de olho: vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo a raça, o estado refrativo e a idade.

OFTALMOSCOPIA INDIRETA

O oftalmoscópio binocular indireto se encaixa na testa do examinador por uma alça, possui uma potente fonte de luz e precisa de uma lente positiva condensadora para a observação do fundo de olho. Esta técnica é mais complexa que a anterior, mas possui certas vantagens:

• Visão estereoscópica

• Visualização fácil da retina periférica, de grande importância na detecção de lesões nesta área.

• A pouca magnificação permite observar simultaneamente uma ampla zona da retina.

Desvantagens:
• Utilização de midriático. As imagens obtidas mediante esta técnica estão invertidas verticalmente e trocadas lateralmente.

DIFERENÇAS ENTRE OFTALMOSCOPIA DIRETA X OFTALMOSCOPIA INDIRETA

Oftalmoscopia INDIRETA

• Com pupila dilatada
• Aumento do Campo Visual
• Menor magnificação
• Imagem invertida e virtual
• Binocular
• Com estereopsia

Oftalmoscopia DIRETA

• Imagem direta
• Sem dilatar a pupila
• Diminuição do Campo Visual
• Maior magnificação
• Monocular
• Sem estereopsia