Tipos de oftalmoscopia

• OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA (REFLEXO DE BRUCKNER)

É conveniente fazer uma observação a uns 30 ou 40 cm de distância dos meios intra-oculares antes de iniciar a oftalmoscopia propriamente dita.

TÉCNICA:

• Com a finalidade de observar a transparência dos meios, peça ao paciente que olhe para um ponto fixo (E do optotipo). 

• Com o gabinete escuro, para que produza uma midríase ampla, coloque-se a 50 cm em frente ao paciente (alinhado com o eixo e com o oftalmoscópio em zero dioptrias), observa-se um fundo vermelho claro e contínuo.

• Qualquer opacidade, se vê como um ponto negro e contrasta com o fundo de olho.

PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos intensa e sem nenhuma opacidade.

MEIOS INTRAOCULARES: se existe alguma opacidade, esta seria negra sobre o fundo vermelho.

LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma opacidade deveremos localizá-la e determinar se é
fixa ou móvel.

• OFTALMOSCOPIA DIRETA 

É utilizada para observar em detalhes as estruturas.

TÉCNICA:

• Deve realizar-se em uma sala com iluminação diminuída.
• Peça ao paciente que olhe um ponto fixo em frente.
• Com o oftalmoscópio em sua mão direita examine o olho direito do paciente.
• Utilizando a roda de lentes, de potencias que vão desde +20 dpt a –35 dpt, se estudarão estruturas como pálpebras e córnea (+20dpt), câmara anterior (+17dpt), íris e cara anterior do cristalino (+15dpt), corpo vítreo (+8, +6, +4dpt), até a retina (+2,0 a –2,0dpt). A observação se realiza a uns 2,5 cm.
• Coloque-se a uma distância de 2,5 cm com uma lente + 20.00 D e uma inclinação de mais ou menos 30 graus e observe a córnea.
• À medida que reduza, em forma gradual a potência positiva da lente, o foco de observação se estende para traz e para dentro do olho.
• Córnea e filme lacrimal: lente +20 D a +25 D
• Câmara Anterior: lente +17 D a +20 D
• Cristalino: +10 D a +12 D
• Humor vítreo: +6 D a +8 D
• Retina: Neutra a -2 D

OBS: Estes valores valem sempre que estivermos diante de olhos Emétropes (paciente e examinador).

O poder da lente depende do erro refrativo do paciente e do examinador.
Logicamente, dependerá da ametropia do paciente, as lentes a serem utilizadas para a observação, assim, por exemplo, um míope de  –3,00 dpt precisará ser observado através da lente de –3.00 e um afácico, com uma lente suficientemente + para compensar seu defeito.

Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer anomalia.
Caso observe alguma opacidade, peça ao paciente que mova suavemente o olho horizontal e verticalmente, para determinar o lugar de colocação da opacidade. Assim: movimento a favor: implica dizer que a opacidade está antes do ponto nodal (córnea, cápsula anterior do cristalino e/ou núcleo do cristalino). Movimento contra: implica dizer que está depois do ponto nodal (cápsula posterior do cristalino e/ou vítreo). Ao anotar o local onde se encontra a opacidade, deve-se fazer com referência a colocação dos números do relógio.

A inclinação de + ou – 30 graus temporalmente, se realiza para chegar diretamente à cabeça do nervo óptico.

No fundo de olho deve-se levar em conta:

É conveniente seguir uma ordem sistemática na observação, para não esquecer nenhuma estrutura:

1. PAPILA OU CABEÇA DO NERVO ÓPTICO:

• Observaremos suas bordas que devem ser definidos, a cor do disco (amarelo suave), o tamanho e a forma (redonda, ligeiramente ovalada vertical / horizontal) escavação que não deve alcançar nunca a borda do disco, a pulsação venosa.

2. DA ESCAVAÇÃO: 

• Analisar a proporção do diâmetro da escavação em relação ao diâmetro da papila. Anotação: 0,1 – 1,0. Obs.: Até 0,5 simétrico normal, além de 0,5 simétrioco anormal (suspeita de glaucoma) e diferença de 0,2 assimétrico anormal(suspeita de glaucoma).

3. PROFUNDIDADE DA ESCAVAÇÃO:

• Aumentar a lente negativa desde o bordo papilar até observar a lâmina crivosa. Tendo em conta a diferença entre a lente inicial e a final (cada 3.00 D equivale a 1 mm de profundidade).

4. VASOS: 

• Observaremos seu recorrido desde a papila até a periferia, sua tortuosidade, os cruzamentos artério-venosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e duas vezes mais grossas. (relação 2:1)

5. MÁCULA: 

• Situada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de distância. Observaremos o brilho foveal, sua uniformidade e ausência de vasos. Mude para a mira do retículo de fixação e peça ao paciente que olhe a luz, enquanto oclui o outro olho. É avascular, cor vermelho cereja com um reflexo central brilhante (fóvea). Repita o procedimento com o olho esquerdo, colocando o oftalmoscópio na sua mão esquerda e observando também com seu olho esquerdo.

6. FUNDO DE OLHO: 

• Observaremos sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas vermelhas ou brancas no fundo de olho, senão que deve estar limpo de qualquer alteração. Cor do fundo de olho: vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo a raça, o estado refrativo e a idade.

OFTALMOSCOPIA INDIRETA

O oftalmoscópio binocular indireto se encaixa na testa do examinador por uma alça, possui uma potente fonte de luz e precisa de uma lente positiva condensadora para a observação do fundo de olho. Esta técnica é mais complexa que a anterior, mas possui certas vantagens:

• Visão estereoscópica

• Visualização fácil da retina periférica, de grande importância na detecção de lesões nesta área.

• A pouca magnificação permite observar simultaneamente uma ampla zona da retina.

Desvantagens:
• Utilização de midriático. As imagens obtidas mediante esta técnica estão invertidas verticalmente e trocadas lateralmente.

DIFERENÇAS ENTRE OFTALMOSCOPIA DIRETA X OFTALMOSCOPIA INDIRETA

Oftalmoscopia INDIRETA

• Com pupila dilatada
• Aumento do Campo Visual
• Menor magnificação
• Imagem invertida e virtual
• Binocular
• Com estereopsia

Oftalmoscopia DIRETA

• Imagem direta
• Sem dilatar a pupila
• Diminuição do Campo Visual
• Maior magnificação
• Monocular
• Sem estereopsia

Oftalmoscopia

OFTALMOSCOPIA

GENERALIDADES:

É realizada com a finalidade de:

• - Observar a transparência dos meios refringentes.
• - Determinar a existência de patologias ou alterações oculares e seguir sua evolução.
• - Determinar a fixação do paciente.
• - Avaliar aproximadamente o defeito refrativo, segundo a lente com a qual visualize o fundo do olho.

PRINCÍPIO ÓPTICO

Consiste na projeção da luz procedente do oftalmoscópio no interior do olho para que mediante sua reflexão no fundo, o observador possa obter uma imagem das estruturas internas.



MIRAS DO OFTALMOSCÓPIO DIRETO:

Basicamente os oftalmoscópios possuem as seguintes miras:

1. Filtro azul cobalto: utiliza-se para teste com fluoresceína em adaptação de lentes de contato.
2. Filtro verde: detecção de pequenas hemorragias e alterações vasculares a nível retiniano; elimina a coloração vermelha do fundo de olho deixando perceber em contrastes as alterações vasculares. Ao aumentar o contraste entre o bordo e a escavação, nos permite medir com maior clareza sua profundidade. 
3. Filtro Polaroide: diminui a intensidade da luz para examinar pacientes fotofóbicos. 
4. Grande abertura ou grande angular (foco maior): é utilizada em oftalmoscopia à distância e permite uma visão geral do estado do fundo de olho. 
5. Retículo de fixação: é utilizado para determinar a zona da retina com a qual o paciente fixa. 
6. Pequena abertura ou pequena angular (foco menor): permite o melhor enfoque de uma zona específica. Diminui a MIOSEpor estimular uma zona menor da retina. 
7. Média abertura ou média angular: Usada para pupilas de tamanho normal. 
8. Fenda: determina elevações ou depressões do tapete retiniano.

A importância funcional do teste do PH

ORIFÍCIO ESTENOPÊICO PH

• GENERALIDADES:

Ao diminuir os círculos de difusão e aumentar a profundidade do foco, melhora a Acuidade Visual.

Toma-se  a acuidade visual com o orifício estenopeico, quando a A.V. habitual em visão de longe é menor que 20/40 ou quando a A.V. com correção é menor a 20/20, logo depois de ter realizado o exame refrativo.

• TÉCNICA:

Anteponha o orifício estenopêico no olho com a A.V. diminuída, enquanto se oclui o outro. Siga o mesmo procedimento que para a tomada da A.V. em visão de longe.

• INTERPRETAÇÃO:

Melhora a A.V. em casos de: Miopia – astigmatismo miópico – ceratocone – paralisia de acomodação – opacidades corneais que não afetam a área pupilar.

Não melhora a A.V. em casos de: Iridocliclite – uveíte – retinite – afecção do nervo óptico – edema corneal – catarata – lesões que afetem a visão central – hipermetropias altas – astigmatismos hipermetrópicos – ambliopia.

• ANOTAÇÃO :

Registre a A.V. obtida, precedida da sigla P.H. (Pin Hole).

Técnica para medir a acuidade visual

• VISÃO DE LONGE

1. Selecione o optotipo adequado para o paciente.

2. Coloque o paciente diante do optotipo à uma distância de seis metros e na altura de seus olhos.

3. Oclua o olho esquerdo do paciente.

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito as letras da menor linha que lhe seja possível ver, ou que leia desde o início da escala até onde conseguir. Detenha–se quando o paciente seja incapaz de ler algumas das letras de uma linha. Anote o resultado da escala como preferir, em pés ou decimal, para o Olho Direito (OD).

5. Oclua o olho direito do paciente e repita o procedimento para o olho esquerdo e anote os resultados para OE e logo para ambos os olhos abertos e tome nota para AO.

6. Se o paciente não pode ver a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 3m e multiplica-se por 2x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a letra 20/200, será uma letra 20/400 a 3 metros, porém se ainda assim não ver a 3 metros a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 1,5 m e converta a distância, multiplicando neste caso, por 4x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a linha 20/100 da tabela feita para 6 metros, se for lida a 1,5 metro terá o valor de AV 20/100 x 4 = 20/400. 

Se ainda não enxergar a esta distância passar para o passo 7.

7. Conta Dedos: realize movimento com os dedos e peça para a pessoa responder a quantidade de dedos que está vendo a 1 metro. Caso ainda não enxergue peça a 50cm. Registre como CONTAGEM DE DEDOS à 50 cm.

8. PL: projeção luminosa. Caso o paciente não vê os dedos, coloque uma luz a 50 cm. E movimente-a nos quatro pontos do campo visual (superior, inferior, nasal, temporal) perguntando se pode vê-la e que indique com o dedo a posição da luz. 

Registre como PROJEÇÃO LUMINOSA; se for defeituosa, especifique em que direção.

9. PPL: projeção e percepção luminosa. Neste caso o paciente percebe uma luz, porém não tem noção da localização luminosa, podendo apenas distinguir à luz , registre como PERCEPÇÃO LUMINOSA.

10. NPL: não há percepção de luz, registre como AMAUROSE.

11. Considera-se que existe ambliopia, apresente um optotipo em forma isolada (A.V.Angular-E Direcional de SNELLEN) e observe se melhora ou não a acuidade visual.

• VISÃO DE PERTO

1. Selecione a tabela de perto adequada para o paciente, podendo utilizar letras separadas, números ou texto;

2. Ilumine a tabela de perto;

3. Oclua o olho esquerdo (OE).

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito (OD), o que é possível ver a distância de 33cm ou a 40cm. 

Lembre-se que as tabelas para perto são desenhadas para medir a AV de perto à 33-40cm de distância e que esta não deve ser desrespeitada.

5. Anote o valor da AV de perto para o OD pela medida em metros ou pela medida de Jaegger, por exemplo, J1= 0,37m J2= 0,50m.

6. Oclua o OD e repita os passos 3, 4 e 5 para o OE.

7. Tome a medida de ambos os olho e anote para AO a medida escolhida (metros e Jaegger);

8. Caso o paciente não enxergue a linha J6 em um dos procedimentos, pede-se para ler o título. Se mesmo assim não enxergue este, pede-se para observar o contorno da tabela, que tem formato de quadrado e quantas linhas enxerga.

Anotação: J6 - (nos casos em que o paciente não observe o título)

IMPORTANTE:

Existem diferentes formas de registrar a A.V. para visão de longe, a mais utilizada é a fração de SNELLEN, onde o numerador representa a distância a qual está colocado o optotipo (em pés) e o denominador assinala a distância a qual um olho normal pode ler, por exemplo, 20/30 significa que à distância do optotipo é de 20 pés (6 metros) e que a distância que o olho pode ver nítida a imagem é à distância de 30 pés.

A A.V. se registra como a fração correspondente a menor linha que o paciente pode ler. Os erros de

leitura anotam-se com o sinal de menos ( - ) seguido pelo numero de letras que não pode ler; as adicionais com um mais ( + ), seguido pelo número de letras que pode ler da linha seguinte

Para visão de perto, o sistema de anotação mais utilizado é MÉTODO MÉTRICO ou ANOTAÇÃO M , onde o número M indica a distância em metros à que a letra subentende 5 minutos de arco. Outro, é a Tabela de JAEGER em que o tamanho da letra varia de 0.5mm à 19mm. Anota-se como J 1 a menor e J 20 a maior.

A A.V. tomada com correção vai precedida de CC e a que se toma se correção de SC.

Especifique com que optotipo trabalhou.

INTERPRETAÇÃO:

No momento da correlação de dados tenha em conta que uma A.V. de 20/20 não descarta a existência de patologia nem a presença de um defeito refrativo. 

Uma das causas da diminuição da A.V. são os defeitos refrativos. Se o paciente lê somente as primeiras ou últimas letras de cada linha, anote como PERDA DE CAMPO VISUAL ( direito ou esquerdo ) e indique a quantidade de letras lidas.

RECOMENDAÇÕES:

Para que a medida de A.V. seja confiável, tenha em conta:

• Controle a posição da cabeça do paciente (direita e reta).
• Evite que o paciente realize esforços para ver melhor (fenda estenopêica).
• A A.V. deve ser medida antes de realizar qualquer teste com intensidade luminosa forte, como oftamoscopia ou retinoscopia já que deslumbra e altera o valor real.
• Deve ser realizado o teste do PH (Pin Hole) ou Orifício Estenopêico em toda a AV que seja igual ou maior que 20/40, levando em conta, a importância funcional deste teste.
• Se o paciente usa óculos, deve-se medir a AV sem correção ( SC ) e logo com correção ( CC ).
• Se o paciente demora em responder indica que há dificuldade e está chegando ao limite de sua A.V.
• Sempre esteja alerta com respeito a que o olho se encontre bem ocluído ou que o paciente não mova a cabeça para ver com o olho ocluído.
• Nunca permita ao paciente cobrir o olho com seus próprios dedos.