Técnica para medir a acuidade visual

• VISÃO DE LONGE

1. Selecione o optotipo adequado para o paciente.

2. Coloque o paciente diante do optotipo à uma distância de seis metros e na altura de seus olhos.

3. Oclua o olho esquerdo do paciente.

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito as letras da menor linha que lhe seja possível ver, ou que leia desde o início da escala até onde conseguir. Detenha–se quando o paciente seja incapaz de ler algumas das letras de uma linha. Anote o resultado da escala como preferir, em pés ou decimal, para o Olho Direito (OD).

5. Oclua o olho direito do paciente e repita o procedimento para o olho esquerdo e anote os resultados para OE e logo para ambos os olhos abertos e tome nota para AO.

6. Se o paciente não pode ver a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 3m e multiplica-se por 2x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a letra 20/200, será uma letra 20/400 a 3 metros, porém se ainda assim não ver a 3 metros a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 1,5 m e converta a distância, multiplicando neste caso, por 4x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a linha 20/100 da tabela feita para 6 metros, se for lida a 1,5 metro terá o valor de AV 20/100 x 4 = 20/400. 

Se ainda não enxergar a esta distância passar para o passo 7.

7. Conta Dedos: realize movimento com os dedos e peça para a pessoa responder a quantidade de dedos que está vendo a 1 metro. Caso ainda não enxergue peça a 50cm. Registre como CONTAGEM DE DEDOS à 50 cm.

8. PL: projeção luminosa. Caso o paciente não vê os dedos, coloque uma luz a 50 cm. E movimente-a nos quatro pontos do campo visual (superior, inferior, nasal, temporal) perguntando se pode vê-la e que indique com o dedo a posição da luz. 

Registre como PROJEÇÃO LUMINOSA; se for defeituosa, especifique em que direção.

9. PPL: projeção e percepção luminosa. Neste caso o paciente percebe uma luz, porém não tem noção da localização luminosa, podendo apenas distinguir à luz , registre como PERCEPÇÃO LUMINOSA.

10. NPL: não há percepção de luz, registre como AMAUROSE.

11. Considera-se que existe ambliopia, apresente um optotipo em forma isolada (A.V.Angular-E Direcional de SNELLEN) e observe se melhora ou não a acuidade visual.

• VISÃO DE PERTO

1. Selecione a tabela de perto adequada para o paciente, podendo utilizar letras separadas, números ou texto;

2. Ilumine a tabela de perto;

3. Oclua o olho esquerdo (OE).

4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito (OD), o que é possível ver a distância de 33cm ou a 40cm. 

Lembre-se que as tabelas para perto são desenhadas para medir a AV de perto à 33-40cm de distância e que esta não deve ser desrespeitada.

5. Anote o valor da AV de perto para o OD pela medida em metros ou pela medida de Jaegger, por exemplo, J1= 0,37m J2= 0,50m.

6. Oclua o OD e repita os passos 3, 4 e 5 para o OE.

7. Tome a medida de ambos os olho e anote para AO a medida escolhida (metros e Jaegger);

8. Caso o paciente não enxergue a linha J6 em um dos procedimentos, pede-se para ler o título. Se mesmo assim não enxergue este, pede-se para observar o contorno da tabela, que tem formato de quadrado e quantas linhas enxerga.

Anotação: J6 - (nos casos em que o paciente não observe o título)

IMPORTANTE:

Existem diferentes formas de registrar a A.V. para visão de longe, a mais utilizada é a fração de SNELLEN, onde o numerador representa a distância a qual está colocado o optotipo (em pés) e o denominador assinala a distância a qual um olho normal pode ler, por exemplo, 20/30 significa que à distância do optotipo é de 20 pés (6 metros) e que a distância que o olho pode ver nítida a imagem é à distância de 30 pés.

A A.V. se registra como a fração correspondente a menor linha que o paciente pode ler. Os erros de

leitura anotam-se com o sinal de menos ( - ) seguido pelo numero de letras que não pode ler; as adicionais com um mais ( + ), seguido pelo número de letras que pode ler da linha seguinte

Para visão de perto, o sistema de anotação mais utilizado é MÉTODO MÉTRICO ou ANOTAÇÃO M , onde o número M indica a distância em metros à que a letra subentende 5 minutos de arco. Outro, é a Tabela de JAEGER em que o tamanho da letra varia de 0.5mm à 19mm. Anota-se como J 1 a menor e J 20 a maior.

A A.V. tomada com correção vai precedida de CC e a que se toma se correção de SC.

Especifique com que optotipo trabalhou.

INTERPRETAÇÃO:

No momento da correlação de dados tenha em conta que uma A.V. de 20/20 não descarta a existência de patologia nem a presença de um defeito refrativo. 

Uma das causas da diminuição da A.V. são os defeitos refrativos. Se o paciente lê somente as primeiras ou últimas letras de cada linha, anote como PERDA DE CAMPO VISUAL ( direito ou esquerdo ) e indique a quantidade de letras lidas.

RECOMENDAÇÕES:

Para que a medida de A.V. seja confiável, tenha em conta:

• Controle a posição da cabeça do paciente (direita e reta).
• Evite que o paciente realize esforços para ver melhor (fenda estenopêica).
• A A.V. deve ser medida antes de realizar qualquer teste com intensidade luminosa forte, como oftamoscopia ou retinoscopia já que deslumbra e altera o valor real.
• Deve ser realizado o teste do PH (Pin Hole) ou Orifício Estenopêico em toda a AV que seja igual ou maior que 20/40, levando em conta, a importância funcional deste teste.
• Se o paciente usa óculos, deve-se medir a AV sem correção ( SC ) e logo com correção ( CC ).
• Se o paciente demora em responder indica que há dificuldade e está chegando ao limite de sua A.V.
• Sempre esteja alerta com respeito a que o olho se encontre bem ocluído ou que o paciente não mova a cabeça para ver com o olho ocluído.
• Nunca permita ao paciente cobrir o olho com seus próprios dedos.

Tipos de acuidade visual

1. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO O OPTOTIPO
2. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A VISÃO DE CADA OLHO OU AMBOS
3. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A DISTÂNCIA DO OPTOTIPO
4. ACUIDADE VISUAL SEGUNDO A CORREÇÃO

1. SEGUNDO O OPTOTIPO:

• ACUIDADE VISUAL MORFOSCÓPICA: baseia-se no mínimo separável e refere-se a AV medida com optotipos em linha, em que o paciente deve identificar corretamente mais da metade das letras de uma fileira, para que esta seja considerada válida.

• AV ANGULAR: baseia-se no mínimo visível, em que são utilizados optotipos com cartelas individuais de figuras ou caracteres. É utilizada geralmente em casos de ambliopia ou para crianças muito pequenas e não colaboradoras.

2. SEGUNDO A VISÃO DE CADA OLHO OU AMBOS

• MONOCULAR: toma-se a AV em cada olho por separado. Começando sempre pelo OD (olho direito) e OE (olho esquerdo ocluído) e vice-versa.

• BINOCULAR: toma-se com ambos olhos desocluídos, em visão de longe e visão de perto, sem correção e com correção, sendo sempre maior que a monocular.

3. SEGUNDO A DISTÂNCIA DO OPTOTIPO

• VISÃO DE LONGE: 6 metros

• VISÃO DE PERTO: 33 cm a 40 cm

4. SEGUNDO A CORREÇÃO:

• S/C (sem correção óptica)

• C/C (com correção óptica)

Acuidade visual

Os propósitos básicos de toda a prática refrativa, é determinar e melhorar a acuidade visual.

A acuidade visual (AV) é um dos componentes do sentido da visão. 

É um ato clínico importante pela informação que contém, como também, pelas correlações clínicas, refrativas e patológicas detectadas através da sua realização.

Define-se como a capacidade de identificar objetos muito pequenos (letras, números ou figuras), de acordo com uma escala de diferentes tamanhos, disposta a uma determinada distância e com iluminação constante e regular. 

Estas letras, números ou figuras se chamam optotipos.

Podemos dizer que a AV é o poder que tem o olho em discriminar em detalhes os objetos.

Divide-se em:

• Acuidade visual central: esta é tomada para longe e perto e avalia a área macular da retina;
• Acuidade visual periférica: corresponde à periferia da retina e é avaliada através dos exames de campo visual;
• Visão cromática e de contraste: é avaliada através dos testes de visão de cores e de sensibilidade ao contraste.

Acuidade Visual é a menor imagem retiniana que podemos reconhecer através do menor objeto que pode ser claramente observado a uma determinada distância.

Em 1862, Snellen propôs o emprego da letra E nos testes de mensuração subjetiva da AV e suas tabelas foram difundidas na I Guerra Mundial como medida da acuidade visual. Cada optotipo da tabela de AV tem um formato tal, que pode ser colocado num quadrado cujo tamanho é cinco vezes maior que os braços que compõem a letra. Estes quadrados, ou seja, a letra completa, formam um ângulo visual de 5’ quando vistos a uma distância específica.

A avaliação da AV depende do tamanho do ângulo visual, ou seja, o ângulo formado pelas duas linhas traçadas das extremidades do objeto até a retina, passando pelo ponto nodal do olho.

Para produzir-se uma imagem do tamanho mínimo, o objeto deve ter um ângulo visual mínimo de um minuto (1’). Cada detalhe (pedaço) da letra de Snellen tem um ângulo visual de 1’. A letra completa tem um ângulo visual de 5 minutos (5’) a uma distância estabelecida, que geralmente é de 6 metros.

Para medir a AV, se mostram os optotipos em tabelas ou projetores standarizados.
A pessoa deve dizer qual é a menor letra que enxerga.
A AV normal é 5/5, que também se pode expressar como 20/20 ou 6/6 ou 1,0.

Quando existem ametropias, a AV encontra-se geralmente diminuída e esta é a causa mais freqüente de consultas.

A distância deve estar de acordo com a escala de AV do optotipo utilizado. Geralmente a distância para visão de longe é de 5 a 6 metros e a distância para visão próxima é de 33cm a 40cm.

Exame optométrico, anamnese e a história clínica do paciente

O exame optométrico é realizado pelo optometrista, com a finalidade de identificar o estado motor, sensorial e funcional do sistema visual, bem como compensar o defeito refrativo encontrado, através da prescrição de lentes, ou remeter o paciente ao especialista necessário, psicólogo, oftalmologista, terapeuta ocupacional, clínico geral, neurologista dentre outros.

Objetivos da anamnese:

• Identificar o problema principal pelo qual o paciente veio à consulta, assim como problemas secundários.
• Permitir uma visão generalizada do caso. 
• Orientar na solução do problema principal da consulta.
• Controlar a evolução do caso e a resposta ao tratamento.
• Ajudar na investigação clínica e epidemiológica.

PARTES DA HISTÓRIA CLÍNICA:

1. DADOS DO PACIENTE
2. ANAMNESE
3. ACUIDADE VISUAL
4. OPTOTIPOS
5. EXAME EXTERNO
6. EXAME SENSORIAL
7. EXAME MOTOR
8. EXAME REFRATIVO
9. PROVA AMBULATORIAL
10. DIAGNÓSTICO
11. CONDUTA
12. CONTROLE

ANAMNESE:

Consiste na entrevista, deve conter toda a história de saúde geral e ocular do paciente.
Tem a finalidade de identificar o motivo principal da consulta.
Precisar dados sobre a sintomatologia.
Dialogar com o paciente, facilitando-lhe conhecer os perfis psicológicos, sociais, culturais e econômicos.
Avaliar a informação.

I. MPC: motivo principal da consulta

II. Sinais e sintomas

III. Antecedentes pessoais

IV. Antecedentes familiares

Sinais e Sintomas (sintomatologia)

• Sinal:
É a manifestação objetiva da doença, física ou química, diretamente observada pelo profissional, ou seja, quando o examinador percebe alguma alteração.

• Sintoma:
Quando o paciente reporta (narra) o que sente, para o examinador:
cefaléia (dor de cabeça), visão borrada para longe ou perto, defeitos no campo visual, moscas volantes, perda súbita da visão, diplopia, dor ocular, ardência, prurido ocular, sensação de corpo estranho, etc.
É a sensação referida pelo paciente.

Sintoma divide-se em 3 categorias básicas:

• Anormalidades da visão: dificuldade de visão para longe e/ou perto, etc.

• Anormalidades de aparência ocular: olho vermelho, lacrimejamento, etc.

• Anormalidades de sensação ocular: dor e desconforto.